Inschrijven bij De Halter
Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de activiteiten van De Halter.
Vult u de formulier in en drukt u dan op de Print knop van uw Internetbrowser.
Stuur het ondertekende formulier op naar het adres dat onderaan het formulier staat vermeld.
1: Activiteiten
Kruis de activiteit(en) aan waar u zich voor wilt inschrijven.
Alle contributies zijn exclusief € 10,00 inschrijfgeld.
| Worstelen/stoeien | ||
| Jeugd tot 17 jaar | € 39,75 per kwartaal | |
| Senioren m/v | € 69,00 per kwartaal | |
| Jeugd De Nelson (IJsselstein, 1x per week trainen) | € 30,00 per kwartaal | |
| Senioren m/v (1x in de week trainen) | € 135,00 per jaar | |
| Grappling | ||
| Senioren m/v (1x in de week, vanaf 17 jaar) | € 135,00 per jaar | |
| Aerobics | ||
| 1x per week | € 42,30 per kwartaal | |
| 2x per week | € 74,10 per kwartaal | |
| Fitness | ||
| 1x per week | € 42,30 per kwartaal | |
| 2x per week | € 74,10 per kwartaal | |
| Extra | ||
| Donateur | € per jaar (minimaal € 25,00) | |
| Lidmaatschap + stemrecht | € 60,00 per jaar | |
| U-Pas houders | ||
| t/m 16 jaar: U krijgt 100% korting. Stuur een kopie van uw geldige U-Pas mee. | ||
| vanaf 17 jaar: U krijgt 50% korting. Stuur een kopie van uw geldige U-Pas mee. | ||
2: Uw gegevens
| Voornaam | ||
| Achternaam | ||
| Geslacht | man vrouw | |
| Geboortedatum | ||
| Adres | ||
| Postcode | ||
| Woonplaats | ||
| Telefoon | ||
| Mobiel | ||
| Bank/gironummer | ||
| Naam rekeninghouder | ||
| Gewenste ingangsdatum lidmaatschap | ||
3: Interesse in vrijwillige activiteiten
| Zaaldienst bij wedstrijden/toernooien |
| Bardienst bij wedstrijden/toernooien |
| Sportdag jeugd |
| Jeugdkamp |
| Startbijeenkomst nieuw seizoen |
| Contactouder nieuwe jeugdleden |
| Lid jeugdcommissie |
| Andere activiteiten, namelijk: |
4: Machtiging en ondertekening
Ondergetekende verplicht zich de contributie aan UKV De Halter te voldoen tot het lidmaatschap eindigt. Het is mij bekend dat het lidmaatschap uitsluitend schriftelijk en met inachtneming van een opzegtermijn van één volle kalendermaand voor aanvang van het nieuwe kwartaal beëindigd kan worden.
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan UKV De Halter, Utrecht om elk kwartaal van zijn/haar hierbovengenoemde (giro-)rekening bedragen af te schrijven wegens contributie.
Datum: 06-02-2012
Handtekening:
Als u het niet eens bent met een afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. U gebruikt dan de gele terugboekingskaart. Deze kaarten zijn verkrijgbaar bij uw bankkantoor en bij de postkantoren.
Natuurlijk kunt u te allen tijde uw machtiging weer intrekken. U gebruikt dan de rode intrekkingskaart. U vult de kaart in, stuurt deze op en de afschrijving stop. Houdt u bij inzending rekening met enige tijd voor verwerking. Ook deze kaarten zijn verkrijgbaar bij uw bankkantoor en bij de postkantoren.
5: Verzenden
Print het ingevulde formulier uit en stuur het naar:
UKV De Halter
Heycopplein 5
3521 EX Utrecht
